劳仲字（    ）第  号
            　　 
            　　申诉人：
            　　委托代理人：
            　　被诉人：
            　　委托代理人：
            　　
                申诉理由、被诉答辩、查明的事实和裁决的依据：
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                裁决结果：
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            仲裁费用负担：
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            　　不服裁决，向人民法院起诉的期限：
            　　
                                                                首席仲裁员：
            　　                                                 仲裁员：
                                                                 仲裁员：
            　                                      　×××劳动争议仲裁委员会
            　　                                                 年  月  日
                                                                 书记员：
            　　说  明
            　　1．本文书属拟制式仲裁文书，可根据其具体案情相应拟制。样本中所列项目只为启发思路所用，印制实用文书时均可删除，只印文头。
            仲裁庭作出裁决后，应制作仲裁裁决书。裁决书由仲裁员署名，加盖劳动争议仲裁委员会印章，送达双方当事人。