劳动争议仲裁委员会：
            你委受理                     一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
            
                  姓名 性别 姓名 性别
                  年龄 职务 年龄 职务
                  电话 邮编 电话 邮编
                  工作
                  单位 工作
                  单位 
                  住    址 住    址 

            委托事项和权限如下：
            
            
            
                                                                                
              委托人：
                                                                                
            （签名或盖章）
                                                                                
             受委托人：
                                                                                
              年    月     日
            注：本委托书一式三份，一份在接到受理通知书或应诉通知书后向劳动争议仲裁委员会提交，一份委托人留底，一份交受委托人。